Marta Siekiera

Nazwa jednostki chorobowej

Rak przełyku
(carcinoma oesophagi)

?

Epidemiologia

Rozpoznawany jest głównie po 50 roku życia, występuję częściej u mężczyzn. Zapadalność wynosi ok. 5-8/100 tys. ludności na rok.

Prawie wszystkie nowotwory złośliwe przełyku są pochodzenia nabłonkowego(raki). Rak płaskonabłonkowy znajduje się zwykle w środkowej części przełyku, rak gruczołowy w odcinku dolnym piersiowym oraz w części brzusznej przełyku.

Etiopatogeneza

Rak przełyku jest nowotworem o etiologii
wieloczynnikowej. Niektóre ze znanych czynników etiologicznych raka przełyku to:

• Nadmierne spożycie alkoholu
• Palenie tytoniu
• Inne czynniki rakotwórcze (azotany, używki – opioidy do palenia, toksyny grzybów zanieczyszczające marynowane warzywa)
• Uszkodzenia blony śluzowej przez czynniki fizyczne (spożywanie gorących posiłków, konserwowanego mięsa, solonych ryb)
• Osobnicza wrażliwość na działanie czynników rakotwórczych (pierścienie przełyku z zapaleniem języka i niedoborem żelaza (zespól Plummera-Vinsona), wrodzone nadmierne rogowacenie dłoni i stóp (modzelowatość dłoni stóp)
• Nieopowiednia dieta – niedobór molibdenu, cynku, witaminy A, B12, C, E
• Kurcz wpustu – achalazja, uchyłki i zwężenia pooparzeniowe przełyku
• Choroba trzewna
• Choroba refluksowa przełyku (przełyk Barretta)

Rak rozwija się w błonie śluzowej, następnie nacieka na błonę podśluzową i warstwę mięsniową. Szybko zaczyna naciekać na otaczające tkanki, dając przerzuty do węzłow chłonnych. Ujawnia się zwykle jako kalafiorowaty guz, który nieregularnie wrasta do światła przełyku. Często można zaobserwować wrzodzenie w środkowej części guza. W nastęstwie okrężnej zmiany dochodzi do znacznego zwężenia przełyku.

Objawy kliniczne

• nudności, odbijanie
• wymioty bezpośrednio po spożyciu pokarmu
• utrudnione przechodzenie pokarmów stałych (dysfagia), następnie także półpłynnych i płynnych
• ból występujący przy przełykaniu (odynofagia)
• okresowy ból zamostkowy i/lub promieniujący do pleców nie związany z połykaniem, ale ze skurczem zwieracza przełyku
• ślinotok – objaw zaawansowanego nowotworu
• niedokrwistość
• spadek masy ciała i postępujące wyniszczenie organizmu

Wczesny rak przełyku może przebiegać bezobjawowo lub dawać objawy niecharakterystyczne, ponieważ zaburzenia połykania pojawiają się gdy nowotwór zajmuje 60 % przełyku.

Diagnostyka

• badanie radiologiczne z użyciem środka kontrastującego daje możliwość uwidocznienia zwężenia lub guza w obrębie światła przełyku
• badanie endoskopowe (ezofagoskopia) podczas której stosuje się barwniki typu 1,5% płynu Lugola barwiącego błonę śluzową na czerwono, gdzie zmiana nowotworowa pozostaje niezabarwiona lub 1% roztwór toluidyny barwiący zmianę nowotworową i pobranie materiału do badania histopatologicznego – biopsja szczoteczkowa i kleszczykowa
• ultrasonografia endoskopowa przełyku (EUS), określenie głębokości naciekania ściany prełyku i stanu okołoprzełykowych węzłów chłonnych
• tomografia komputerowa i pozytronowa tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej, które pozwalają ocenić naciekanie okolicznych tkanek, stan węzłów chłonnych i obecność przerzutów do płuc, wątroby i nadnerczy
• torakoskopia podczas której uwidaczniany jest przełyk piersiowy i węzły chłonne okołoprzełykowe
• badanie specyficzne dla raka przełyku, markeru nowotworowego SCC – Ra obecnego u 40- 50%

 Różnicowanie

• rak wpustu
• achalazja wpustu
• uchyłek przełyku
• zwężenie pooparzeniowe przełyku

Decydujące znaczenie ma badanie histopatologiczne materiału pobranego podczas endoskopii.

Leczenie

Chirurgiczne:

Podstawowym sposobem leczenie jest operacja,
podczas której wykonuje się rozległą resekcje przełyku. Niestety u > 50%
chorych nie jest to możliwe ze względu na miejscową penetrację raka do
otaczających narządów, uogólnione choroby i/lub istotne choroby wspólistniejące.

Zależnie od umiejscowienia nowotworu po
częściowym lub całkowitym wycięciu przełyku ciągłość przewodu pokarmowego można
odtworzyć przy użyciu:

• żołądka(operację uzupełnia się pyloroplastyką)
• jelita cienkiego
• wstawki z jelita grubego

Konieczne jest zawsze wycięcie reginalnych węzłów chłonnych.

Ostatnio operacje wykonywane sa coraz częściej metodą torakoskopową

Leczenie paliatywne – częściej wykonywane sa zabiegi mające na celu łagodzenie dysfagii, polegające na udrożnieniu przełyku:

• endoskopowe udrożnienie przełyku za pomocą wprowadzonego stentu samorozprężalnego, rurkami polietylenowymi, silastikowymi
• waporyzacja guza – koagulacja laserem Nd:YAG polega na niszczeniu tkanki nowotworowej laserem podczas kilku lub kilkunastu sesji, co 24-72 godziny
• brachyterapia – niszcznie guza za pomocą energii promieniowania irydu
• chemioterapia i radioterapia
• przetoka odżywcza( gastrostomia klasyczna) lub częściej wykonywana przezskórna endoskopowa gastrostomia
• dewitalizacja tkanek rakowych techniką koagulacji argonowej (APC)

Rokowania

Rokowanie jest złe, ok. 80% chorych umiera w 1 roku od rozpoznania.

Piśmiennictwo:

1. Noszczyk W. i wsp., Chirurgia – repetytorium. wyd.1, Warszawa, PZWL, 2009
2. Harrison T.R. i wsp., Interna Harrisona. Tom 1. wyd.3, Lublin, Wydawnictwo Czelej Sp.z.o.o., 2009
3. Walewska E. i wsp., Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego. wyd.1, Warszawa, PZWL, 2007